Fígado Gorduroso (MASLD): O Diagnóstico que Muda Prioridades

Um achado comum que costuma ser subestimado

"Esteatose hepática leve" é uma das frases mais frequentes em laudos de ultrassom de abdome. Na maior parte das vezes, o paciente recebe o resultado, ouve que é "gordurinha no fígado" e nada muda.

O problema é que essa frase pode significar coisas muito diferentes — de um achado sem consequência a uma doença em progressão silenciosa.

O que a nomenclatura atual diz

A nomenclatura foi atualizada e hoje falamos em MASLD: doença hepática esteatótica associada à disfunção metabólica. Para caracterizá-la, o paciente precisa ter esteatose hepática e pelo menos um de cinco critérios cardiometabólicos — relacionados a peso e circunferência abdominal, glicemia, pressão arterial, triglicerídeos e HDL.

Quando há evidência de esteato-hepatite, com inflamação e lesão celular, o quadro é chamado de MASH — a antiga NASH.

Essa mudança de nome não é burocracia. Ela desloca o foco do álcool para o metabolismo, que é onde a maioria dos casos realmente se origina.

O que determina a gravidade

Aqui está o ponto que mais muda conduta: o prognóstico depende do grau de fibrose, não da quantidade de gordura.

Uma esteatose acentuada sem fibrose tem prognóstico melhor do que uma esteatose discreta com fibrose avançada. E o ultrassom, que é o exame mais pedido, avalia gordura — não fibrose.

Por isso, diante de esteatose, o passo seguinte não é repetir ultrassom em um ano. É estimar o risco de fibrose, usando escores clínicos baseados em exames simples e, conforme o resultado, avançar para elastografia hepática.

O que mudou no tratamento

Durante décadas, a resposta para esteatose foi "perca peso" — correta, mas incompleta para quem já tinha doença avançada.

Em março de 2024, o FDA aprovou o resmetirom, um agonista do receptor beta do hormônio tireoidiano, para pacientes com MASH e fibrose moderada a avançada (estágios F2 e F3). Nos dados que sustentaram a aprovação, observou-se resolução da esteato-hepatite em cerca de 30% dos pacientes e melhora de pelo menos um estágio de fibrose em cerca de 25%.

É a primeira terapia especificamente aprovada para essa indicação — e inaugura uma fase diferente no manejo da doença.

Vale a delimitação: o resmetirom é para um subgrupo específico. Ele não é tratamento para esteatose simples, não substitui perda de peso, e não dispensa o controle do diabetes, dos lipídios e do consumo de álcool.

O que continua sendo o centro do tratamento

A base permanece metabólica:

As terapias farmacológicas para obesidade e diabetes com efeito metabólico amplo também reduzem gordura hepática de forma consistente, o que torna a decisão terapêutica frequentemente integrada: um mesmo tratamento pode atender peso, glicemia e fígado.

Por que trato isso como prioridade

Quando encontro esteatose em um paciente que veio para tratar peso, a conversa muda de tom. Não porque o fígado esteja em risco imediato na maioria dos casos, mas porque:

Em nossa clínica em Alphaville, a avaliação hepática faz parte do check-up metabólico, incluindo estimativa de risco de fibrose quando há esteatose — porque saber o estágio muda o plano.